■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호의2서식] <신설 2017. 5. 30.>
응급구조사 취업상황 등 신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
기본 인적사항	성명(한글)	성별 남 / 여	생년월일
주소	E-mail
연락처	일반전화	휴대전화
자격등급	자격번호
자격증 발급 연월일
실태ㆍ 취업상황	취업 여부 [ ] 취업 ( [ ]정규, [ ]비정규 ) [ ] 미취업
취업	국가 또는 지방자치단체	[ ] 법무부 [ ] 국방부 [ ] 산림청 [ ] 소방관련 기관 [ ]해양경비 관련 기관 [ ] 보건의료원 [ ] 보건소 [ ] 보건지소 [ ] 그 밖의 기관
근무 기관 명칭/주소
의료기관	[ ] 의원 [ ] 치과의원 [ ] 한의원 [ ] 조산원 [ ] 병원 [ ] 치과병원 [ ] 한방병원 [ ] 요양병원 [ ] 종합병원 [ ] 그 밖의 병원
근무 기관 명칭/주소
응급환자 이송업체	근무 기관 명칭/주소
비영리법인	근무 기관 명칭/주소
그 밖의 기관ㆍ단체	근무 기관 명칭/주소
미취업	미취업 사유 [ ] 일시적 폐업ㆍ실직 [ ] 출산ㆍ육아 [ ] 질병ㆍ사고 등 [ ] 해외 체류 [ ] 응급구조사 자격과 관련없는 업무 종사 [ ] 그 밖의 사유( )
향후 3년 안에 응급구조사 업무에 복귀 의사 있음 [ ] / 복귀 의사 없음 [ ]
보수교육 및 신고관련	최근 신고 연도
보수교육 대상 여부 [ ] 이수 [ ] 면제
보수교육 이수상황 총 ( )시간 이수의무 중 ( )시간 이수
「응급의료에 관한 법률」 제36조의3, 같은 법 시행령 제26조의2 및 같은 법 시행규칙 제31조의2에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
첨부서류	별지 제14호의2 서식에 따른 응급구조사 보수교육 면제 확인서 또는 별지 제15호 서식에 따른 응급구조사 보수교육 이수증
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

		(뒤쪽)
신고서 작성 시 유의사항
1. 신고서는 다음 각 목의 구분에 따라 매 3년마다 작성하여 제출해야 합니다. 가.「응급의료에 관한 법률」 제36조에 따라 자격증을 발급받은 경우: 자격증을 발급받은 후 매 3년이 되는 해의 12월 31일까지 신고 나. 법률 제14218호 응급의료에 관한 법률 일부개정법률 부칙 제2조에 따라 신고하는 경우: 최초 신고일부터 매 3년이 되는 해의 12월 31일까지 신고 2. 신고서는 한글 또는 아라비아 숫자로 작성하고, 음영 부분은 적지 않습니다. 3. "근무 기관 명칭"란 및 "근무 기관 주소"란에는 전속되어 근무하는 기관의 명칭과 주소를 적되, 비전속 근무자인 경우에는 대표 기관 1개소의 명칭과 주소만 적습니다. 4. 자격증과 관련이 없는 곳에 취업한 경우에는 "미취업"란에 표시합니다. 5. 신고서를 제1호에 따른 제출기한까지 제출하지 않으면 제출 시까지 자격의 효력이 정지될 수 있습니다. 6 신고서에 허위의 내용을 기재하여 제출할 경우에는 관련법에 따라 불이익을 받을 수 있습니다. 7. 「응급의료에 관한 법률」 제43조에 따른 보수교육을 이수하지 않은 경우에는 신고서가 반려될 수 있습니다.