[별지 제15호의7서식] <개정 2019. 9. 27.>

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구급차등 운용 신고확인증

신고번호 : 제     호

운용기관(업체)명 :

소재지 :

소유자(대표자) 성명 :                      (생년월일 :                )

구급차등 구분 :

등록번호 :

「응급의료에 관한 법률」 제44조의2 및 같은 법 시행규칙 제36조의2제1항에 따라 구급차등 운용의 신고를 하였음을 증명합니다.

년        월       일

시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장	직인

210mm×297mm[백상지 120g/㎡]

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신고사항 변경 내역
년월일	내용	서명 또는 인