■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2026. 7. 13.>
출동 및 처치 기록지
1. 요청 및 출동에 관한 사항	(앞쪽)
요청 연월일*					년			월			일			시			분	요청자(기관)*		연락처
이송의 종류*	□ 현장 이송 □ 의료기관간 이송 □ 미이송(사유: ) □ 기타( )
출동 연월일*					년			월			일			시			분
현장도착 연월일*					년			월			일			시			분
출발지 주소*
이송개시 연월일*					년			월			일			시			분
출발지 명칭*
이송종료 연월일*					년			월			일			시			분
도착기관 명칭*		이송거리	km
환자인계자*	종별	□ 의사 □ 간호사 □ 1급 응급구조사 □ 2급 응급구조사 □ 그 밖의 인계자( )	환자인수자*	종별	□ 의사 □ 간호사 □ 1급 응급구조사 □ 2급 응급구조사 □ 그 밖의 인수자( )
면허 번호		성명	(서명)	면허 번호		성명	(서명)
이송지도의사*	소속		성명		의사통신방법*	□ 전화번호( ) □ 기타( )
의료기관 선정자*	□ 환자/보호자 □ 의사 □ 구급대(이송자) □ 기타( )	선정 이유*	□ 치료받던 병원 □ 전문진료 가능 □ 근거리 □ 환자/보호자원함 □ 기타:( )	선정 방법*	□ 직접 연락 □ 구급상황관리센터 □ 중앙응급의료센터 □ 자체 판단 □ 기타 ( )
2. 인적사항
환자	성명*	([ ]확인불가)	성별	□남 □여 ([ ]확인불가)	생년월일					년			월			일	[ ]확인불가
연락처	([ ] 확인불가)	주소*	([ ] 확인불가)
보호자	□ 있음 □ 없음	성명		연락처		관계	□ 부모 □ 배우자 □ 자녀 □ 친척 □ 친지 □ 기타( )
3. 출발시 환자상태에 관한 사항
분류결과*	□ 소생 □ 긴급 □ 응급 □ 준응급 □ 비응급	질병여부*	□ 질병 □ 질병외	의식수준*	□ A □ V □ P □ U
의심질환명*
생체 징후	혈압	/ mmHg	맥박수	회/분	호흡수	회/분	체온	℃	산소포화도	%
환자증상 (중복가능)	□ 전신 ① 고열 ② 오한 ③ 마비 ④ 청색증 ⑤ 아나필락시스 ⑨ 기타 □ 신경계 ① 의식소실 ② 경련/발작 ③ 두통 ④ 감각이상 ⑤ 어지러움 ⑨ 기타 □ 안면 ① 안면통증 ② 이명 ③ 목통증 ④ 코피 ⑤ 이물감( ) ⑨ 기타 □ 호흡기계 ① 호흡곤란 ② 호흡정지 ③ 객혈 ④ 기침 ⑤ 알레르기반응 ⑨ 기타 □ 심혈관계 ① 심정지 ② 가슴불편감(흉통포함) ③ 두근거림 ④ 실신 ⑨ 기타 □ 소화기계 ① 복통 ② 오심 ③ 구토 ④ 혈변 ⑤ 설사 ⑥ 변비 ⑨ 기타 □ 외상 ① 골절( ) ② 탈구( ) ③ 삠( ) ④ 열상( ) ⑤ 찰과상( ) ⑥ 타박상( ) ⑦ 절단( ) ⑧ 압궤손상( ) ⑨ 화상( ) ⑩ 기타 □ 기타 ① 응급분만 ② 기타
과거력	□ 없음 □ 뇌혈관질환 □ 고혈압 □ 당뇨 □ 결핵 □ 간염 □ 심장질환 □ 암 □ 기타:
출 발 시 처치상태*	□ 기도: ① 없음 ② 기도기 ③ LMA ④ 기관내삽관 ⑤ 기관절개 ⑨ 기타: □ 호흡: ① 없음 ② BVM ③ 인공호흡기 ④ 비관 ⑤ 안면마스크 ⑥ 산소투여: 리터/분 □ 순환: ① 없음 ② 심폐소생술 ③ 모니터링([ ] 혈압 [ ] 맥박 [ ] 산소포화도 [ ] 3유도심전도) ④ 12유도심전도 측정 ⑤ 정맥로확보 ⑥ 정맥혈채혈 □ 약품: ① 없음 ② 정맥로1(수액명/잔여량): / ③ 정맥로2: / ④ 정맥로3: / ⑤ 경구투여: □ 고정: ① 없음 ② 경추 ③ 척추 ④ 상지 ⑤하지 ⑨ 기타: □ 기타: ① 없음 ② 비위관(鼻胃管, L-tube) ③ 도뇨관 ④ 중심정맥 ⑨ 기타:
기타 소견 및 처치
4. 이송 중 경과 및 처치에 관한 사항
분류결과*	□ 소생 □ 긴급 □ 응급 □ 준응급 □ 비응급	의식수준*	□ A □ V □ P □ U
생체 징후	혈압	/ mmHg	맥박수	회/분	호흡수	회/분	체온	℃	산소포화도	%
이송/도착시 처치상태*	□ 기도: ① 없음 ② 기도기 ③ LMA ④ 기관내삽관 ⑤ 기관절개 ⑨ 기타: □ 호흡: ① 없음 ② BVM ③ 인공호흡기 ④ 비관 ⑤ 안면마스크 ⑥ 산소투여: 리터/분 □ 순환: ① 없음 ② 심폐소생술 ③ 모니터링([ ] 혈압 [ ] 맥박 [ ] 산소포화도 [ ] 3유도심전도) ④ 12유도심전도 측정 ⑤ 정맥로확보 ⑥ 정맥혈채혈 □ 약품: ① 없음 ② 정맥로1(수액명/잔여량): / ③ 정맥로2: / ④ 정맥로3: / ⑤ 경구투여: □ 고정: ① 없음 ② 경추 ③ 척추 ④ 상지 ⑤ 하지 ⑨ 기타: □ 기타: ① 없음 ② 비위관 ③ 도뇨관 ④ 탯줄결찰 ⑤ 중심정맥 ⑨ 기타:
기타 소견 및 처치
5. 이송차량 및 이송자 등에 관한 사항
	소속기관명*	종별(차량,자격,면허)*	번호(등록,자격,면허)*	성명*
이송차량*		□ 특수구급차 □ 일반구급차 □기 타( )
운전자*		□ 1급 응급구조사 □ 2급 응급구조사 □ 간호사 □ 의사 □ 없음 □ 그 밖의 자격ㆍ면허자( )		(서명)
작성자*		□ 1급 응급구조사 □ 2급 응급구조사 □ 간호사 □ 의사 □ 없음 □기 타( )		(서명)
비고 1. 전자문서로 작성하는 경우 「전자서명법」 제2조제2호의 ‘전자서명’으로 환자인계ㆍ인수자, 운전자 및 구급대의 서명을 갈음할 수 있습니다. 2. ‘*’표시는 반드시 적습니다.
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(뒤쪽)

작성방법

1. 요청 및 출동에 관한 사항

① 요청 연월일은 구급차 출동 요청을 받은 연월일 및 시각을 적습니다.

② 요청자(기관)는 최초 구급차를 요청한 성명(기관명)과 전화번호를 적습니다.

③ 출동 연월일은 구급차가 출동을 시작한 연월일 및 시각을 적습니다.

④ 이송의 종류는 현장이송, 의료기관간 이송, 미이송, 기타로 구분하여 표기하고, 119구급대 인계 등의 경우 기타로 분류하여 작성합니다.

⑤ 현장도착 연월일은 출동 장소에 도착한 연월일 및 시각을 적습니다.

⑥ 출발지의 주소 및 명칭은 이송을 위해 구급차가 도착한 현장의 주소 및 의료기관명을 적습니다. 다만, 주소를 정확히 알 수 없을 경우에는 주요 도로 및 건물명 등을 적습니다.

⑦ 이송개시 연월일은 현장(보내는 기관)에서 구급차가 출발한 연월일 및 시각을 적습니다.

⑧ 이송종료 연월일은 기관(시설)에 구급차가 도착하여 환자를 인계한 연월일 및 시각을 적습니다.

⑨ 도착기관 명칭은 환자가 이송된 기관(시설)의 명칭을 적습니다.

⑩ 이송거리는 구급차에 이송 환자 탑승 후부터 도착 기관(시설)까지의 거리를 Km 단위로 적습니다.

⑪ 환자인계자 및 환자인수자는 환자를 인계 및 인수자의 종별, 면허번호(자격번호)와 성명을 각각 적어야 하며, 이때 서명도 반드시 해야 합니다.

⑫ 이송지도의사의 소속은 이송지도를 한 의사가 실제 의료지도를 수행한 장소의 기관명을 기준으로 하며, 의사통신방법은 전화, 기타로 구분합니다. 전화를 이용했을 경우에는 전화번호를 적습니다.

⑬ 의료기관 선정과 관련하여 이송 의료기관의 선정자 및 선정이유, 선정방법으로 구분하여 표기합니다.

⑭ 의료기관 선정 시 중앙응급의료센터 중앙응급의료상황팀의 전원지원을 통해 결정된 경우 ‘□중앙응급의료센터’로 기재합니다.

2. 인적 사항

① 환자의 인적사항은 성명, 성별, 생년월일, 주소 및 연락처를 적습니다. 인적사항을 확인할 수 없는 경우에는 확인불가에 표기합니다.

② 보호자 인적사항은 성명, 연락처를 적으며, 환자와의 관계를 표기합니다.

3. 출발시 환자상태에 관한 사항

① 분류결과는 환자의 중증도ㆍ긴급도를 나타내며 소생, 긴급, 응급, 준응급, 비응급으로 구분하여 표기합니다.

② 질병여부는 질병에 의한 경우와 질병외로 구분하여 표기합니다. 각종 사고에 의한 경우는 질병외에 해당됩니다.

③ 의심 질환명은 이송 당시의 환자의 병명 또는 주증상을 적습니다.

④ 의식수준은 A(명료), V(목소리에 반응), P(통증자극에 반응), U(반응없음)로 구분하여 표기합니다.

⑤ 생체징후는 환자의 혈압(수축기, 이완기), 맥박수(분당), 호흡수(분당), 체온 및 산소포화도를 측정하여 적습니다.

⑥ 환자 증상은 환자가 호소하는 증상에 대하여 표기 하며, 중복작성 가능합니다. 외상의 경우, (  )안에 손상부위를 적습니다.

⑦ 과거력은 환자가 과거에 앓았던 질병의 종류나 상해 등을 적습니다.

⑧ 출발시 처치상태는 출발할 당시 현장 또는 의료기관에서 이미 실시한 처치 및 투약 상태 등을 확인하여 표기합니다. □ 순환의 ③ 모니터링은 해당하는 항목에 ‘√’표기하며, 정맥혈 채혈은 정맥로 확보를 선택한 경우에만 선택할 수 있습니다.

⑨ 환자와 관련된 기타 소견 및 처치가 있을 경우에 그 내용을 적습니다.

4. 이송 중 경과 및 처치에 관한 사항

① 분류결과, 의식수준, 생체 징후는 3. 출발시 환자상태에 관한 사항의 ①, ④, ⑤를 참고하여 작성합니다.

② 이송 중 경과 및 처치에 관한 사항은 이송중의 환자 상태변화와 처치 및 투약 등의 내용을 표기합니다.

③ 응급분만 시 탯줄결찰 및 절단은 현장 및 이송 중에 한하며, 지도의사의 실시간 영상의료지도 하에서만 수행합니다.

5. 이송차량 및 이송차 등에 관한 사항

① 이송차량은 소속기관명, 차량의 구분(특수구급차, 일반구급차), 차량등록번호를 적습니다.

② 이송차 운전자의 소속기관, 성명, 자격ㆍ면허의 구분과 그 번호를 적고, 서명을 반드시 해야 합니다.

③ 출동 및 처치 기록지 작성자의 소속기관, 성명, 자격ㆍ면허의 구분과 그 번호를 적고, 서명을 반드시 해야 합니다.