■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호 서식] <개정 2026. 7. 13.>
응급환자이송업 허가신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리기간	20일
신청인	성명		주민등록번호
주소		전화번호
업소명		전화번호
소재지(주사무소)
구급차 및 영업구역(시ㆍ군ㆍ구 단위)	별첨
(지도) 의사	성명		주민등록번호
의사면허번호		전화번호
「응급의료에 관한 법률」 제51조제1항ㆍ제2항, 같은 법 시행규칙 제41조제1항 및 「구급차의 기준 및 응급환자이송업의 시설 등 기준에 관한 규칙」 별표 3에 따라 응급환자이송업 허가를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별시장ㆍ통합특별시장ㆍ광역시장ㆍ 특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 귀하
신청인 제출서류	1. 공통서류 가. 사업계획서 1부 나. 자본금과 구급차 보유를 증명하는 서류 각 1부 다. 차고를 설치할 수 있는 토지의 사용권을 증명하는 서류 1부 라. 영업시설의 개요 및 평면도 1부 마. 인력 채용을 증명하는 서류 1부 2. 기존법인의 경우 가. 정관 1부 나. 임원의 명부 1부 다. 허가신청에 관한 의사의 결정을 증명하는 서류 1부 3. 법인을 설립하려는 경우 가. 정관(공증인의 인증이 있는 것) 1부 나. 발기인 또는 설립사원의 명부 1부 다. 설립하려는 법인이 주식회사 또는 유한회사인 경우에는 주주 또는 사업모집 계획서 1부	수수료 20,000원
담당 공무원 확인사항	1. 건축물대장(일반/집합) 2. 법인 등기사항증명서(기존법인의 경우)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 전산정보처리조직 및 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 않거나 전산정보처리조직 및 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당 서류를 신청인이 직접 제출해야 합니다.
		신청인(대표자)			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청서 작성	□	접수	□	시설조사	□	결재	□	허가증 발급
신청인		특별시장ㆍ통합특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ 도지사ㆍ특별자치도지사						신청인
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]