■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2014.8.6>					(앞 쪽)
응급환자이송업 허가관리대장
1. 영업허가신청
업소명					개인
영업허가번호 제 호					허가일 년 월 일
영업소재지					전화번호
사업장
대표자		성명			생년월일
		주소
영업 허가조건
2. 영업허가사항 변경허가 및 신고
년 월 일	내용		기재자	년 월 일		내용	기재자
210mm×297mm(백상지 120g/㎡)

(뒤 쪽)
3. 업소규모 등
업소규모								종업원수
대지면적								총원 명
건물면적								응급구조사
구급차수
(지도)의사 선임(변경)신고
성명	생년월일			의사번호		소속기관				선임ㆍ변경구분			수리일
비고
4. 행정조치사항
년 월 일			구분				조치내용				기재자
5. 행정처분사항
처분연월일		문서번호			위반사항				처분내용 및 기간			기재자