[별지 제21호서식] <개정 2014.5.1>

응급환자이송업([  ]허가증, [  ] 부착용 허가증) 재발급신청서

접수번호

접수일자

처리기간

3일

신청자

업체명

사업자등록번호

소재지

전화번호

대표자성명

생년월일

「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제41조제7항에 따라 위와 같이 재발급을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

시ㆍ도지사  귀하

첨부서류

1. 헐어 못쓰게 된 경우에는 그 허가증 또는 부착용 허가증

2. 잃어버린 경우에는 그 사유서

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	허가증 또는 부착용 허가증 발급

신청인

시ㆍ도

시ㆍ도

시ㆍ도

시ㆍ도

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]