■ 공중위생관리법 시행규칙 [별지 제10호의4서식] <개정 2019. 9. 27.>

위생사 면허증  [ ] 재발급   신청서

[ ] 재부여

※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

3일

신청인

성명

면허번호

사진

(3.5㎝×4.5㎝)

생년월일

주소

재발급·

재부여 사유

[ ] 면허증을 잃어버린 경우    [ ] 면허증을 못쓰게 된 경우

[ ] 면허취소의 원인이 된 사유가 소멸된 경우

「공중위생관리법」 제6조의2제8항·제7조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조의3제1항 또는 제12조의2에 따라 위와 같이 면허증의 재발급 또는 재부여를 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

보건복지부장관 귀하

첨부서류

1. 면허증(면허증을 못쓰게 된 경우만 해당합니다)

2. 분실사유서 1부(면허증을 잃어버린 경우만 해당합니다)

3. 면허취소의 원인이 된 사유가 소멸한 것을 증명하는 서류 1부(「공중위생관리법 」 제7조의2제2항에 따라 면허가 취소된 사람이 다시 면허를 받으려는 경우만 해당합니다)

4. 신청 전 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 촬영한 천연색 상반신 정면사진(3.5㎝ × 4.5㎝) 2장

수수료

(2000원)

1. 문서(전자문서를 제외합니다)로 신청하는 경우: 수입인지로 납부합니다.

2. 전자문서로 신청하는 경우: 전자화폐 또는 전자결제 등의 방법으로 납부합니다.

처리 절차

신청서 작성	□	접수	□	내용 확인	□	면허증 작성	□	면허증 발급·부여
신청인		보건복지부		보건복지부		보건복지부		보건복지부

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]