[별지 제11호서식] <개정 2012.6.29>
제 호 수 거 증
시설품	상 호			대 표 자
소재지	주 소			전화번호
수거품
수거수량
수거사유
수거일시	년 월 일 시 분
수거장소			피수거자		서명 또는 날인
「공중위생관리법」 제9조 및 같은 법 시행규칙 제15조에 따라 위와 같이 수거하였음을 증명합니다. 년 월 일 수거자 성 명: (서명 또는 인) 소 속:
128㎜×182㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]