[별지 제14호서식] <개정 2012.6.29>

위 생 관 리 등 급 표

(    등급)

○ 업      종 :

○ 업  소  명 :

○ 대  표  자 :

「공중위생관리법」 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제22조제2항에 따라 위생 관리등급을 위와 같이 통보합니다.

년        월        일

시·도지사 시장·군수·구청장	직인

182㎜×257㎜

(인쇄용지(특급) 120g/㎡)