■ 학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호의4서식] <개정 2019. 6. 19.>
개인과외교습자 신고증명서 재발급신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	1일
신청인	성명	주민등록번호
주소	신고번호
재발급 사유	［ ］잃어버린 경우 ［ ］못 쓰게 된 경우
분실 사유 (잃어버린 경우에만 작성합니다)
「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제14조의2제6항에 따라 위와 같이 개인과외교습자신고증명서의 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인(개인과외교습자)	(서명 또는 인)
○○교육지원청 교육장	귀하
신청인 (개인과외교습자) 제출서류	1. 개인과외교습자의 주민등록증 등 공공기관이 발행한 본인 확인이 가능한 신분증의 사본 2. 개인과외교습자 신고증명서(못 쓰게 된 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
담당공무원 확인사항	개인과외교습자 신고(변경신고)대장
처리절차
재발급신청서 작성	□	접수 및 검토	□	재교부
신청인			처 리 기 관 (교육지원청)			처 리 기 관 (교육지원청)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]