■ 학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률 시행규칙 [별지 제28호서식] <개정 2016. 4. 20.>
신고포상금신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. 괄호 안에 해당 사항을 체크해주시기 바랍니다.
접수번호					접수일
신청인	성명					생년월일
	주소 (전화번호: )
	거래은행					계좌번호
신고 사항	신고일			년 월 일 시 분
	신고기관
	피신고인			성명
				주소
	신고내용			선택 ( )	<구체적 사실 기술>
	학원 미등록 교습행위			( )
	교습소 미신고 교습행위			( )
	개인과외교습자 미신고 교습행위			( )
	교습비등을 거짓으로 표시ㆍ게시ㆍ고지한 행위			( )
	표시ㆍ게시ㆍ고지 또는 등록ㆍ신고한 교습비등을 초과하여 징수한 행위			( )
	교습시간을 위반한 행위			( )
「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제16조제6항 및 같은 법 시행령 제17조의4에 따라 위와 같이 신고포상금을 신청합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
○○교육지원청 교육장			귀하
신청인 제출서류		증거자료						수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]