[별지 제4호서식] <개정 2013.3.23>			(앞쪽)
유료도로통행료 수납(변경)승인신청서							처리기간
							60일
①도로의종류			②노선명
③건설유지비총액
④통행료외의 당해 유료도로에 관한수익
⑤착공예정연월일	년 월 일		⑥준공예정연월일		년 월 일
통행료의수납대상및금액	⑦대상	⑧통행료		⑨대상		⑩통행료
⑪통행료의총액
⑫통행료수납구간	번지부터 번지까지( km)
⑬통행료수납기간	년 월 일부터 년 월 일까지
⑭통행료수납방법
유료도로법 제17조2항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국토교통부장관 특별시장 광역시장 도지사 귀하 시장 군수 구청장
※ 구비서류 1. 수지예산명세서 2. 건설유지비총액 상환의 연차계획서 3. 사업계획서(당해 유료도로의 관리계획을 포함합니다)								수수료
								없음
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신청인				처리기관
				국토교통부장관, 특별(광역)시장, 도지사, 시장, 군수, 구청장
	신청서			제출		▶	접수
							▼
							검토
							▼
	수령	◀		결과통지			결재