[별지 제5호서식] <개정 2013.3.23>			(앞쪽)
유료도로통행료의 통합수납승인신청서							처리기간
							60일
①도로의종류			②노선명
③통행료를 통합하여 수납하는 2이상의 유료도로의 건설유지비총액
통행료의수납대상및금액	④대상	⑤통행료		⑥대상		⑦통행료
⑧통행료를 통합하여 수납하는 2이상의 유료도로의 통행료의 총액
⑨통행료를 통합하여 수납하는 2이상의 유료도로의 통행료 수납구간
⑩통행료를 통합하여 수납하는 2이상의 유료도로의 통행료 수납기간
유료도로법 제18조 및 동법시행령 제12조의 규정에 의하여 위와 같이 신청 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국토교통부장관 특별시장 광역시장 도지사 귀하 시장 군수 구청장
※ 구비서류 1. 통행료의 통합수납사유서 2. 수지예산명세서 3. 유료도로의 신설·개축에 관한 비용의 상환계획서								수수료
								없음
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신청인				처리기관
				국토교통부장관, 특별(광역)시장, 도지사, 시장, 군수, 구청장
	신청서			제출		▶	접수
							▼
							검토
							▼
	수령	◀		결과통지			결재