￭ 유료도로법 시행규칙 [별지 제7호서식] <신설 2023. 10. 25.>
부가통행료 부과 이의제기 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호:	접수일:	처리기간: 14일
신청인	성명(법인명)	생년월일(사업자등록번호)
주소(소재지)	전화번호
부가통행료 부과내역	기관명:	차량번호:
고지받은 일자:	부과금액:
결과통지 방법	[ ] 우편 [ ] 전화 [ ] 팩스 [ ] 전자우편 [ ] 기 타
이의제기 사유
「유료도로법」제20조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조의3제1항에 따라 귀 기관의 부가통행료 부과에 대하여 위와 같이 이의를 제기합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
유료도로관리청 유료도로관리권자	귀하
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	검토 확인	□	결과통지
신청인		접수기관		접수기관		접수기관
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]