■ 신의료기술평가에 관한 규칙[별지 제1호서식] <신설 2015.9.21.>

신의료기술평가 신청서

(3쪽 중 제1쪽)

접수번호

접수일

처리기간

별도안내

신 청 인

성 명

주     소

(우편번호                   )

신청 기관

사업체 명칭

사업자등록번호

요양기관 명칭

요양기관 기호

소 재 지

(우편번호                   )

연 락 처

주 연락자

전화번호

휴대전화번호

팩스번호

이메일 주소

「의료법」 제53조 및 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조에 따라 신의료기술 평가를 신청합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

보건복지부장관 귀하

처리절차

신청서 작성	□	신청서 검토	□	신의료기술평가	□	장관보고 및 확정ㆍ 공표	□	결과통보

신청인

한국보건의료연구원

신의료기술평가위원회

보건복지부

보건복지부

210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)
신의료기술에 관한 정보
신의료기술 명칭	국문			영문
신의료기술의 사용목적
신의료기술의 사용대상
주요 시술자	[ ]의사 [ ]한의사 [ ]치과의사 [ ]간호사 [ ]기타( )
신의료기술의 시술방법
요양급여ㆍ 비급여 대상여부 확인 결과	* 원스탑서비스 이용시에는 요양급여ㆍ비급여 대상여부 확인 신청 여부를 작성
유 사 의료기술
금기증과 부작용
신청사유	[ ]신의료기술로 평가받은 의료기술(기 등재기술)의 사용목적, 사용대상 및 시술방법 등을 변경한 경우 ㆍ사유: [ ]새롭게 개발된 의료기술로서 안전성ㆍ유효성의 평가가 필요한 기술 ㆍ사유: [ ]기타 사유( )
사용장비 등	명칭
	구분		[ ] 의약품 [ ] 치료재료 [ ] 의료장비
	사용 목적

(3쪽 중 제3쪽)
사용장비 등 허가사항 * 사용장비 등의 제조 (수입) 허가(신고) 관련 자료 첨부	품목허가 (신고)명
	분류번호
	효능ㆍ효과
	기타사항
신의료기술의 임상시험에 관한 정보
임상시험 시행 여부 및 장소	[ ] 시행 [ ] 미시행
	[ ] 국내 [ ] 국외 [ ] 국내/외 모두
임상시험 연구명
임상시험 수행기관
임상시험 수행목적
심의받은 윤리위원회
임상시험 결 과 (요약 기술)
임상시험 관련자료	[ ] 첨부 [ ] 미첨부 * 문헌, 보고서 기타 원자료 등 첨부