■신의료기술평가에 관한 규칙[별지 제2호서식] <신설 2015.9.21.>

신의료기술평가 유예 신청서

(앞 쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

별도안내

신 청 인

성 명

주     소

(우편번호                   )

신청 기관

사업체 명칭

사업자등록번호

요양기관 명칭

요양기관 기호

소 재 지

(우편번호                   )

연 락 처

주 연락자

전화번호

휴대전화번호

팩스번호

이메일 주소

「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조에 따라 신의료기술 평가 유예를 신청합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

보건복지부장관 귀하

처리절차

신청서 작성	□	신청서 검토	□	장관보고 및 확정ㆍ 공표	□	결과통보

신청인

한국보건의료연구원

보건복지부

한국보건의료연구원

210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
신의료기술에 관한 정보
신의료기술 명칭	국문			영문
신의료기술의 사용목적
신의료기술의 사용대상
주요 시술자	[ ]의사 [ ]한의사 [ ]치과의사 [ ]간호사 [ ]기타( )
신의료기술의 시술방법
요양급여ㆍ 비급여 대상여부 확인 결과
기존기술과의 비교임상문헌 * 비교임상문헌 자료 첨부	연구명
	저자명
	학술지명
	논문정보 (권,호,페이지 등)
	비교된 기존기술 명칭
사용장비 등 허가사항 * 사용장비 등의 제조 (수입) 허가(신고) 관련 자료, 허가시 첨부한 임상시험 자료 첨부	품목허가 (신고)명
	임상시험에 관한 자료를 첨부하여 허가 여부		[ ]임상시험 자료 첨부 [ ] 미첨부
	분류번호
	의료기기의 사용목적
	기타사항