■ 행정대집행법 시행령 [별지 제5호서식]
교부송달 확인서
① 서류의 명칭
② 수령인의 성명	(서명 또는 인)
③ 주소 또는 영업소
④ 교부 장소
⑤ 교부 연월일
⑥ 서류의 주요 내용
⑦ 수령인이 없었던 횟수	1회	2회		⑧ 수령인이 서명날인을 거부한 사실
⑨ 송달받을 사람, 그 사용인ㆍ종업원ㆍ동거인이 정당한 사유 없이 송달받기를 거부하므로 그 장소에 서류를 두었음
년 월 일 소속: 직급: 성명: (서명 또는 인)
비고: 이 교부송달 확인서는 「행정대집행법 시행령」 제5조제2항에 따른 것임
			210mm×297mm[백상지 80g/㎡]