■ 수도용 자재와 제품의 위생안전기준 인증 등에 관한 규칙 [별지 제5호서식] <개정 2014.7.1>
위생안전기준 검사기관 지정신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	20일
신청인	기관명(법인명)	사업자등록번호
대표자	생년월일(법인등록번호) 외국인등록번호
담당자	전화번호
본부(원) 주소
시험실 주소
「수도법」 제14조제7항 및 「수도용 자재와 제품의 위생안전기준 인증 등에 관한 규칙」 제16조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
환경부장관 귀하
첨부서류	가. 「수도용 자재와 제품의 위생안전기준 인증 등에 관한 규칙」 제16조제1항 각 호 중 어느 하나에 해당함을 증명하는 서류 1부 나. 시험시설의 평면도 및 구조 개요 1부 다. 시험설비와 장비 및 기구의 현황 1부 라. 신청기관의 자체 시험업무처리규정 1부 마. 그 밖에 기술인력, 시설 및 장비 등이 위생안전기준 검사기관 지정기준에 맞음을 증명할 수 있는 서류	수수료 없 음
처리절차
	신청서 작성	□	접 수	□	서류검토 및 현장조사	□	결 재	□	지정서 발급
	신청인			환경부			환경부			환경부			환경부
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]