[별지 제1호서식] <신설 1984.3.31>						(제1면)
특정건축물신고서											처리기간
											60일
건축주 (소유자)	①성명				②주민등록번호
	③주소	(전화)
현장조사자	④성명				⑦면허번호				제 호
	⑤사무소명				⑧등록번호				제 호
	⑥주소	(전화)
용도	⑨주용도				⑪착공일자				. . .
	⑩부속용도				⑫완공일자				. . .
대지현황	⑬위치				지목
	⑭면적	㎡			지역
	⑮전면 도로 폭	m			지구
	도로에접하는대지의길이	m			구역
	소유구분	□자가소유 □사용승락 □국․공유지
건축물현황	면적 구분	건축면적 (㎡)	연면적 (㎡)					용적율 (%)				건폐율 (%)
	허가당시
	완공후
*국가시책사업	사업명 (허가번호)						허가(지시)일자			. . .
특정건축물정리에관한특별조치법 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 신고하니 준공검사필증을 교부하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청자 □ 현장조사자 □ (시장․군수․구청장) 귀하
*표한 난은 민원인이 기재하지 아니합니다.
2806-78(2-1)민(1) 84.3.6 승인				190mm×268mm (인쇄용지(2급) 70g/㎡)

	(제2면)
구비서류 1. 대지의 소유권 및 범위를 증명하는 서류 1부 2. 설계도서 10부 3. 현장조사서 1부	수수료
없음
신고인	처리기관
시․군․구
	신고서작성			▶	접수
	▼
	특정건축물정리 심의위원회심의
	▼
	◀			시정명령
		▶
▲
		▼
	▶	의견
교부
▼
과태료부과준공검사 필증작성

(제3면)
특정건축물동별개요
구분		층별		계( )층	층	층		층	층	층
바닥면적(㎡)	무허가 건축물	적법건축물면적
		무허가부분면적
		합계
	위법시공건축물	허가부분면적	면적위반부분
			기타부분
		허가외부분면적
		합계
용도 및 용도별면적(㎡)		용도							합계
		면적
층수		지상		층			지하		층
구조	지붕						최고높이		m
	벽체						처마높이		m
	바닥						반자높이		m
건축선 및 인접대지 경계선으로부터 띄어야 할 거리위반 및 위반된 부분의 바닥면적							건축선		m ㎡
							이접대지경계선		m ㎡
위반사항	건축물의 면적에 관계되는 위반내용
	기타 위반내용 (건축물의 구조안전․방화․위생 등)
2806-78(2-2)민(1) 84.3.6 승인

(제4면)

(작성요령)

1. 숫자는 아라비아 숫자를 사용하고 단위는 미터법으로 합니다.

2. 용도는 건축법시행령 부표(용도분류표)에 의하여 구분하여 기입합니다.

3. 신청건물의 동별개요는 동 마다 따로 작성합니다.

4. 란은 무허가건축물(적법건축물에 무허가로 증축한 부분포함)에서 기준공된 적법부분의 면적을 기입합니다.

5. 란은 전체가 무허가건축물인 경우는 그 전체면적은, 무허가로 일부 증축한 건축물인 경우에는 그 해당부분의 면적을 기입합니다.

6. 란은 건축허가받은 면적 중에서 건축물의 위치변경 등으로 대지안의 공지, 일조권 등의 규정에 위반된 부분의 면적을 기입하고, 란은 그 나머지 면적을 기입합니다.

7. 란은 건축허가받은 면적이외에 위법증축된 부분의 면적을 기입합니다.