■ 정신보건법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2015.10.15.>
퇴원ㆍ처우개선 청구서
접수번호	접수일
환자	성명	생년월일 (남, 여)	전화번호
주소
청구인	성명	생년월일	전화번호
주소	환자와의 관계
11
피청구기관	기관명
소재지
청구 내용 및 사유
「정신보건법」 제29조제1항 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 위와 같이 퇴원 또는 처우개선을 청구합니다.
년 월 일
청구인:	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
처 리 절 차
청구서 작성	□	접 수	□	확인 및 검토	□	결 재	□	처리결과	□	결과통보
청구인		시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)