■ 정신보건법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2016. 12. 30.>
정신보건전문요원 자격증 재교부신청서
접수번호	접수일	교부일	처리기간	7일
신청인	성명	사진 (3.5㎝×4.5㎝)
주민등록번호
주소
전화번호
자격	종별	등급
번호	취득 연월일
신청 사유
「정신보건법 시행규칙」 제4조에 따라 위와 같이 자격증 재교부를 신청합니다.
년 월 일
신청인:	(서명 또는 인)
국립정신병원장 귀하
첨부서류	1. 자격증(자격증이 헐어서 못쓰게 된 경우에만 해당합니다) 2. 사진 3.5cm×4.5cm(신청 전 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 촬영한 천연색 상반신 정면사진) 2매	수수료 없음
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	확인 및 검토	□	결 재	□	자격증 작성	□	자격증 재교부
신청인		국립정신병원		국립정신병원		국립정신병원		국립정신병원
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)