■ 정신보건법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2015.10.15.>
정신요양시설 ([ ]설치 [ ]변경)허가신청서
※해당되는 [ ]에 √표시를 하시기 바랍니다. (앞쪽)
접수번호	접수일	발급일	처리기간	10일
신청인	법인명	성명(대표자)	전화번호
소재지
시설 개요	명칭	사업종별
소재지
시설장 성명	생년월일 (남, 여)	전화번호
설치 연월일	정원 명
시설 설비	거실 ㎡	사무실 ㎡	의무실 ㎡
상담실 ㎡	면회실 ㎡	휴게실 ㎡
조리실 ㎡	목욕탕 ㎡	세탁장 ㎡
건조장 ㎡	변기의 수 개	운동장 ㎡
대지 ㎡	급수시설 유[ ] 무[ ]	배수시설 유[ ] 무[ ]
비상재해대비시설 유[ ] 무[ ]
직원	총인원 명
시설장 명	사무국장 명	정신건강의학과전문의 명
간호사 명	생활지도원/복지사 명	영양사 명
사무원 명	정신보건전문요원 명	작업치료사 명
조리원 명	위생원 명	경비원 명
변경사항	변경 전
변경 후
「정신보건법」 제10조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항ㆍ제3항에 따라 위와 같이 정신요양시설의 ([ ] 설치허가, [ ]변경허가)를 신청합니다.
년 월 일
신청인:	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

(뒤쪽)
신청인 제출서류		1. 설치허가의 경우 가. 정관 1부 나. 사업계획서 및 수지예산서 각 1부 다. 법인재산의 평가조서 및 재산수익조서 각 1부 라. 시설의 위치도 및 시설의 구조별 면적이 표시된 평면도 각 1부 마. 「정신요양시설의 설치기준 및 운영 등에 관한 규칙」으로 정하는 설치기준 등에 해당함을 입증하는 서류 1부 2. 변경허가의 경우에는 변경사실을 증명하는 서류 1부									수수료 없음
담당 공무원 확인사항		1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우에만 해당합니다)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처 리 절 차
신청서 작성	□		접 수	□	확인 및 검토	□	결 재	□	허가증 작성	□		허가증 교부
신청인			특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)