■ 정신보건법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2015.10.15.>
정신질환자사회복귀시설 ([ ]폐지 [ ]휴지 [ ]재개)신고서
※해당되는 [ ]에 √표시를 하시기 바랍니다.
접수번호	접수일		처리기간	5일
신고인	성명(대표자)	생년월일 (남, 여)	전화번호
주소
시설 개요	시설의 명칭	사업종별
소재지
시설장 성명	생년월일 (남, 여)	전화번호
(폐지ㆍ휴지ㆍ재개)연월일	휴지기간
「정신보건법」 제17조 및 같은 법 시행규칙 제10조의3에 따라 위와 같이 정신질환자사회복귀시설의 ([ ] 폐지, [ ] 휴지, [ ] 재개)를 신고합니다.
년 월 일
신고인:	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 해당 시설의 폐지ㆍ휴지사유 및 그 결의서 1부(법인만 해당합니다) 2. 입소자의 조치계획서 1부 3. 시설재산에 관한 사용 또는 처분계획서 1부 4. 해당 시설을 폐지하는 경우에는 설치신고필증 1부	수수료 없음
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수	□	확인 및 검토	□	결 재	□	처리결과	□	통 보
신고인		시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)