■ 정신보건법 시행규칙 [별지 제11호의2서식] <개정 2015.10.15.>
입원 신청서
환자	성명	생년월일 (남, 여)		전화번호
	주소
보호자	성명	생년월일		전화번호
	주소			환자와의 관계
본인은 「정신보건법」 제23조제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조의8에 따라 귀 정신의료기관 에 입원하려고 신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인:			(서명 또는 인)
정신의료기관의 장 귀하
※ 환자는 「정신보건법」 제23조제2항에 따라 언제든지 퇴원을 신청할 수 있습니다.
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)