■ 정신보건법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2015.12.29.>
입원동의서
(앞쪽)
환자	성명		생년월일 (남, 여)			전화번호
	주소
보 호 의무자(Ⅰ)	성명		생년월일			전화번호
	주소					환자와의 관계
보 호 의무자(Ⅱ)	성명		생년월일			전화번호
	주소					환자와의 관계
환자에 대한 입원권고 의견(정신건강의학과전문의 소견서 또는 진단서로 갈음할 수 있음)
년 월 일
면허번호:				입원권고 정신건강의학과전문의:	(서명 또는 인)
정신의료기관의 장 귀하
본인은 「정신보건법」 제24조제1항 및 제2항, 같은 법 시행규칙 제14조제1항에 따라 위 환자가 귀 정신의료기관에 입원하는 것을 동의합니다.
년 월 일
보호의무자(Ⅰ):							(서명 또는 인)
보호의무자(Ⅱ):							(서명 또는 인)
정신의료기관의 장 귀하
첨부서류	1. 정신질환자의 주민등록표등본 1부 2. 보호의무자(시장ㆍ군수ㆍ구청장이 보호의무자인 경우는 제외합니다)임을 확인할 수 있는 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 서류 가. 주민등록표등본 나. 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조에 따른 각종 증명서 다. 건강보험증 라. 그 밖에 보호의무자임을 증명할 수 있는 서류 3. 「국민기초생활 보장법」 제7조제1항제1호에 따른 생계급여 수급자 또는 같은 항 제3호에 따른 의료급여 수급자는 수급자증명서 1부 4. 보호의무자 2명의 동의가 필요한 경우로서 그 보호의무자 중 1명이 동의의 의사표시는 하였으나 서명하거나 기명날인한 입원동의서를 입원 시까지 제출하지 못할 부득이한 사유가 있으면, 그 사유서(동의의 의사표시가 있었다는 사실의 기재를 포함합니다) 1부							수수료 없음
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

(뒤쪽)

보호의무자 동의 확인란

1. 보호의무자의 수: [ ] 1명, [ ] 2명  (해당 사항에 √ 표시를 하시기 바랍니다)

※ 「정신보건법」에 따른 보호의무자: 「민법」상 부양의무자 또는 후견인

※ 「민법」상 부양의무자: 배우자, 직계혈족 및 그 배우자(며느리, 사위 등), 생계를 같이 하는 친족

2. 보호의무자 2명의 동의가 필요하나, 그 보호의무자 중 1명이 고령, 질병, 군복무, 수형, 해외거주 등으로 서명 또는 기명날인한 입원동의서를 입원 시까지 제출하지 못할 부득이한 사유가 있는 경우에는 다른 보호의무자가 그 사유서를 정신의료기관의 장에게 제출하여야 하고, 해당 보호의무자가 서명 또는 기명날인한 입원동의서와 보호의무자임을 증명할 수 있는 서류를 정신질환자가 입원한 날부터 7일 이내에 제출하여야 합니다.

※ 정신의료기관의 장은 다른 보호의무자가 제출한 부득이한 사유를 진료기록부에 적어야 합니다.

※ 해당 보호의무자가 관련 서류를 정신질환자가 입원한 날부터 7일 이내에 제출하지 아니하는 경우에는 즉시 환자를

퇴원시켜야 한다.

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)