■ 정신보건법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2015.10.15.>

계 속 입 원 치 료 심 사 청 구 서

※해당되는 [ ]에 √표시를 하시기 바랍니다.                                                     (앞쪽)

환자

성명

생년월일

(남, 여)

급여 1종[ ]  보험[ ]

급여 2종[ ]  기타[ ]

입원 전 주소

전화번호

진단(ICD-10)

심사청구 총 횟수

회

최초 발병일

금회 입원일

입원 총 횟수(다른 기관에 입원한 횟수 포함)

회

정신의학적 상태

아주높음

높음

낮음

비고

① 자기 또는 다른 사람을 해할 위험성 정도

② 기이한 행동이나 퇴행 정도

③ 비현실적 및 비논리적 사고의 정도

④ 기억력, 지남력 및 판단력 손상 정도

⑤ 병식 결여(퇴원 후 지속적 치료의 중단가능성)의 정도

2. 일상생활 및 위생관리능력의 장애 정도

높음[  ]  보통[  ]  낮음[  ]

3. 사회적 지지체계

있음[  ]     없음[  ]

① 보호 의무에 동의할 자나 거주지의 존재 여부

② 거주 가능한 입소시설(정신질환자사회복귀시설, 공동생활가정, 밤병동, 노숙자쉼터 및 부랑인시설 등)의 유무

③ 거주지역 내 이용 가능한 시설(정신보건센터, 정신질환자사회복귀시설, 그룹홈, 낮병동, 밤병동 등)의 유무

4. 현재 상태에서 퇴원 가능 여부와 퇴원을 하기 위한 조건이 있다면?(전문의 소견)

년      월      일

정신건강의학과전문의:

(서명 또는 인)

보호의무자

성명

생년월일

전화번호

주소

환자와의 관계

본인은 「정신보건법」  제24조제3항 단서 및 같은 법 시행규칙 제14조제4항에 따라 위 환자가 귀 정신의료기관에 계속 입원할 것을 동의합니다.

년       월       일

보호의무자:

(서명 또는 인)

정신의료기관의 장 귀하

「정신보건법」 제24조제3항 단서 및 같은 법 시행규칙 제14조제4항에 따라 위와 같이 계속입원치료의 심사를 청구합니다.

년       월       일

정신의료기관의 장	인

시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

(뒤쪽)
환자 의견서
※ 작성방법 1. 계속 입원 치료에 대한 환자의 의견을 기록하며, 그 내용은 입원 경위, 계속 입원 또는 퇴원의 이유, 향후 치료계획 및 생활계획 등입니다. 2. 의견서는 환자 본인이 작성하여 서명 후에 제출하는 것을 원칙으로 합니다. 다만, 본인이 작성할 수 없는 경우에는 정신보건전문요원(정신보건전문요건이 없는 의원급 정신의료기관인 경우에는 병원 관계자를 의미합니다)이 환자의 의견에 따라 작성하고, 작성하지 못하는 사유를 적고 서명 후 제출합니다.
작성자	환자본인	성명:	(서명 또는 인)
○ 환자가 직접 작성하지 못한 사유:
작성자	정신보건전문요원	성명:	(서명 또는 인)
이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
처 리 절 차
청구서 작성	□	접 수	□	확인 및 검토	□	결 재	□	심사결과	□	통 보
청구인		시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)