■ 정신보건법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2015.10.15.>

입 원 통 지 서

환자

성명

생년월일

(남, 여)

전화번호

주소

입원 사유

입원 일시

입원 기간

입원기관명

전화번호

입원기관 소재지

「정신보건법」 제24조제5항ㆍ제25조제5항 및 같은 법 시행규칙 제14조제5항ㆍ제15조제4항에 따라 위와 같이 입원조치를 하였기에 알려드리며, 귀하는 「정신보건법」 제29조제1항 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 시장ㆍ군수 또는 구청장에게 퇴원 또는 처우개선을 청구할 수 있음을 알려드립니다.

년      월      일

시장ㆍ군수ㆍ구청장 정신의료기관의 장	인

환자ㆍ보호의무자 귀하

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)