■ 정신보건법 시행규칙 [별지 제15호의2서식] <개정 2015.10.15.>
퇴원 신청서
신청인	성명	생년월일 (남, 여)		전화번호
	주소
보호자	성명	생년월일		전화번호
	주소			환자와의 관계
「정신보건법」 제23조제2항ㆍ제24조제6항 및 같은 법 시행규칙 제14조의2에 따라 위와 같이 퇴원을 신청합니다.
년 월 일
신청인:			(서명 또는 인)
정신의료기관의 장 귀하
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)