■ 정신보건법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2015.10.15.>

진단결과 및 퇴원조치결과 통보서

접수번호

접수일

처리기간

7일

신청인

성명

생년월일

(남, 여)

전화번호

주소

피신청인

성명

생년월일

전화번호

주소

11

진단의뢰 일자

진단의뢰기관

환자 또는 보호의무자에 대한 요청 사항ㆍ일시 및 결과(구체적으로 적으십시오)

피신청인에 대한 진단

병명

진단연월일

소견

면허번호:

전문의사명:

(서명 또는 인)

퇴원일(퇴원 조치한 경우)

「정신보건법」 제25조제3항, 같은 법 시행령 제6조제4항 및 같은 법 시행규칙 제15조제2항에 따라 위와 같이 진단결과 및 퇴원조치결과를 통보합니다.

년       월       일

국ㆍ공립정신의료기관의 장 종합병원의 장	인

시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)