■ 정신보건법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2015.10.15.>
입원 요청 및 진단결과 기록부
신청인	성명		생년월일 (남, 여)				전화번호
	주소
피신청인	성명		생년월일				전화번호
	주소
진단내용
면허번호:		정신건강의학과전문의:				(서명 또는 인)
진단일시				진단장소
피신청인 또는 보호자에 대한 요청 사항 및 요청 일시
요청결과
입원의뢰 일자				입원의뢰 된 의료기관명
「정신보건법 시행령」 제6조제5항 및 같은 법 시행규칙 제15조제3항에 따라 위와 같이 기록합니다.
년 월 일
기록자 소속:		직급:			성명:			(서명 또는 인)
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)