■ 정신보건법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2015.10.15.>

입원치료 의뢰서

환자

성명

생년월일

(남, 여)

전화번호

주소

보호

의무자

성명

생년월일

전화번호

주소

환자에 대한 소견(정신건강의학과전문의의 소견서 또는 진단서로 갈음할 수 있습니다)

의사면허번호:

정신건강의학과전문의:

(서명 또는 인)

환자에 대한 소견(정신건강의학과전문의의 소견서 또는 진단서로 갈음할 수 있습니다)

의사면허번호:

정신건강의학과전문의:

(서명 또는 인)

「정신보건법」 제25조제6항 및 같은 법 시행규칙 제15조제5항에 따라 위와 같이 입원치료를 의뢰합니다.

년       월       일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	인

정신의료기관의 장 귀하

첨부서류

정신건강의학과전문의의 소견서 또는 진단서 2부(2명 이상의 정신건강의학과전문의가 발행한 소견서 또는 진단서를 말합니다)

수수료

없음

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)