■ 정신보건법 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2015.10.15.>
응급입원의뢰서
접수번호	접수일		처리기간	72시간
신청인	성명	생년월일 (남, 여)	전화번호
주소
피신청인	성명	생년월일	전화번호
주소
발견장소
보호의무자 성명	피신청인과의 관계
주소
중상의 개요
입원동의 의사	면허번호:	성명:	(서명 또는 인)
호송 경찰관	직급:	소속:	성명:	(서명 또는 인)
「정신보건법」 제26조제1항, 같은 법 시행령 제7조제1항 및 같은 법 시행규칙 제16조에 따라 위와 같이 입원의뢰하오니 조치하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
의뢰인:	(서명 또는 인)
정신의료기관의 장 귀하
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)