[별지 제20호의2서식] <신설 2009.3.20>

정신질환자 신상정보 조회요청서

성명

주민등록번호

지문채취자

주소

직   업

소 속

의뢰 사유

직 위

성  명

인

보호의무자

성  명

주   소

연락처

성  명

주   소

연락처

왼쪽손가락회전지문

둘째손가락

셋째손가락

넷째손가락

다섯째손가락

첫째(엄지)손가락

오른쪽손가락회전지문

둘째손가락

셋째손가락

넷째손가락

다섯째손가락

첫째(엄지)손가락

평면압날

왼쪽손가락회전지문

왼쪽손가락엄지

오른쪽손가락엄지

오른쪽손가락평면지문

우리 정신의료기관에 입원하거나 사회복귀시설을 이용하려는 위 환자에 대하여 「정신보건법」 제26조의2 및 같은 법 시행규칙 제16조의2에 따라 위 환자에 대한 신상정보의 조회를 요청하오니 그 결과를 통보하여 주시기 바랍니다.

년        월       일

정신의료기관의 장 사회복귀시설의 장	인

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

관계기관의 장

※ 지문날인은 정신질환자의 성명ㆍ주소ㆍ보호의무자 등의 신상정보를 확인할 수 없는 경우만 해당합니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]