■ 정신보건법 시행규칙 [별지 제20호의3서식] <개정 2015.10.15.>

퇴원(퇴소) 사실 통지서

환자

성명

생년월일

(남, 여)

전화번호

진단명

입원기간

퇴원(퇴소) 후 주소 또는 거소

1.주요 치료 경과

2.투약 내용 및 향후 치료소견

3.그 밖의 전문의 소견(특이사항 포함)

위 환자가 우리 정신의료기관 또는 정신질환자사회복귀시설에서 퇴원(퇴소)하여 「정신보건법」 제26조의3 및 같은 법 시행규칙 제16조의3에 따라 위와 같이 통지하오니 재활 및 지역사회복귀를 위하여 관련된 조치를 하여 주시기 바랍니다.

년       월       일

정신의료기관의 장 정신질환자사회복귀시설의 장	인

정신보건센터장ㆍ보건소장  귀하

환자 동의서

본인은 「정신보건법」 제26조의3 및 같은 법 시행규칙 제16조의3에 따라 퇴원(퇴소) 사실에 대하여 해당 정신보건센터 및 보건소에 통지하는 것에 동의합니다.

년      월      일

성명:

(서명 또는 인)

보호의무자 동의서

본인은 「정신보건법」 제26조의3 및 같은 법 시행규칙 제16조의3에 따라 위 환자의 퇴원(퇴소) 사실에 대하여 해당 정신보건센터 및 보건소에 통지하는 것에 동의합니다.

년      월      일

성명:

(서명 또는 인)

환자와의 관계:

(전화번호:               )

※ 정신건강의학과전문의가 환자의 의사능력이 미흡하다고 판단한 경우에만 해당합니다.

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡