■ 정신보건법 시행규칙 [별지 제24호서식] <개정 2015.10.15.> (앞쪽)
재심사청구서
접수번호	접수일
환자	성명	생년월일 (남, 여)	전화번호
주소
청구인	성명	생년월일	전화번호
주소	환자와의 관계
11
재심사 청구 내용:
재심사 청구 사유:
년 월 일(통지번호 호)로 통지받은 사항에 대하여 「정신보건법」 제34조 및 같은 법 시행규칙 제19조에 따라 위와 같이 재심사를 청구합니다.
	년 월 일
청구인:	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사 귀하
첨부서류	1. 법 제33조제2항에 따른 심사결과통지에 불복하는 경우 가. 별지 제15호서식의 입원 연장 통지서(법 제24조제3항 단서에 따라 계속입원을 한 경우에만 해당합니다) 1부 나. 별지 제23호서식의 심사결과 및 조치내용 통지서 1부 2. 법 제33조제2항에 따른 심사 기간 내에 심사를 받지 못한 경우 가. 별지 제15호서식의 입원 연장 통지서(법 제24조제3항 단서에 따라 계속입원을 한 경우에만 해당합니다) 1부 나. 별지 제24호의2서식의 외래치료명령 청구서 사본 1부 3. 법 제37조의2에 따른 외래치료명령에 대하여 불복하는 경우 가. 별지 제15호서식의 입원 연장 통지서(법 제24조제3항 단서에 따라 계속입원을 한 경우에만 해당합니다) 1부 나. 별지 제24호의3서식의 외래치료명령 통지서 1부	수수료 없음
이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
처 리 절 차
청구서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	심사결과	□	결과통보
청구인		특별시ㆍ광역시ㆍ특별자치시ㆍ도ㆍ특별자치도
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)