■ 정신보건법 시행규칙 [별지 제24호의2서식] <개정 2015.10.15.>

외래치료명령 청구서

환자

성명

생년월일

(남, 여)

전화번호

주소

의료보장 종류

진단명

입원일

1.입원당시 주요 증상

2.주요 입원 경과

3.퇴원 후 치료계획

4.외래치료명령이 필요한 기간:  (                  ) 개월

의사

제        호

정신건강의학과전문의

제        호

의사명:

(서명 또는 인)

위 환자가 「정신보건법」 제37조의2제1항에 따라 외래치료를 받는 것에 대해 동의합니다.

년       월       일

보호의무자 성명:

(서명 또는 인)

환자와의 관계:

주소:

(전화번호:              )

「정신보건법」 제37의2제1항, 같은 법 시행령 제17조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제20조의2제1항에 따라 위와 같이 외래치료명령을 청구합니다.

년       월       일

정신의료기관의 장	인

시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

처 리 절 차

청구서 작성

□

접 수

□

검 토

□

결 재

□

처리결괴

□

결과통보

청구인

시ㆍ군ㆍ구

시ㆍ군ㆍ구

시ㆍ군ㆍ구

시ㆍ군ㆍ구

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)