■ 정신보건법 시행규칙 [별지 제26호서식] <개정 2015.10.15.>

비용징수 통지서

환자

성명

생년월일

(남, 여)

전화번호

주소

보호

의무자

성명

생년월일

전화번호

주소

입원기관명

입원기간

비용부담

납부 고지액

비용 산출명세

납부기한

납부의무자

「정신보건법 시행령」 제22조제4항 및 같은 법 시행규칙 제24조에 따라 위와 같이 통지하오 니, 납부기한 내에 납부하여 주시기 바랍니다.

년       월       일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	인

환자ㆍ보호의무자 귀하

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)