[별지 제5호서식]
우선구매지원요청서	처리기간
21일
신청인	①업 체 명		②사업자등록번호
③대표자 성명		④주 업 종
⑤주 소		⑥전 화 번 호
⑦팩스(FAX)번호
⑧총 자 산	백만원	⑨상시종업원 수	명	⑩매출액	백만원
기술개발제품 주요내용	⑪제 품 명	⑫제품 설명서 (생산능력 포함)	⑬성능인증 연월일 [또는 인증(등록)일]	⑭연구개발 수행방법
	"별첨 가능"
우선구매조치 대상 기관명	⑮기 관 명
담 당 자	부서명:	직 위:
성 명:	전화번호:
「중소기업진흥 및 제품구매촉진에 관한 법률 시행규칙」 제6조제3항에 따라 위와 같이 요청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 날인)
중 소 기 업 청 장	귀하
중앙행정기관의 장	귀하
첨부서류: 중소기업자가 개발한 기술개발제품임을 확인할 수 있는 서류 2부
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]