[별지 제2호서식] <개정 2006.12.8>
청구인의 대표자증명서
성명		주민등록번호
주소	(전화번호 : )
청구종류	□지방자치법 제13조의3의 규정에 의한 ( ) 조례의 제정 및 개폐청구 □지방자치법 제13조의4의 규정에 의한 ( ) 감사청구
서명요청기간	년 월 일부터 년 월 일까지 (제외기간 : 년 월 일부터 년 월 일까지)
위 사람은 지방자치법시행령 제10조의3제2항 및 제10조의11제2항의 규정에 의한 청구인의 대표자로서 위와 같이 19세이상의 주민의 서명을 요청할 권한이 있음을 증명합니다. 년 월 일 지방자치단체의 장 또는 주무부장관 ꃡ
비고 : 청구종류란의 ( )에는 조례의 명칭이나 감사청구의 주요내용을 요약한 청구명을 기재한다.
210mm×297mm (인쇄용지 60g/㎡)