[별지 제4호서식]
대표자의 서명요청권 위임신고증
청구종류	□지방자치법 제13조의3의 규정에 의한 ( ) 조례의 제정 및 개폐청구 □지방자치법 제13조의4의 규정에 의한 ( ) 감사청구
대표자	성명		주민등록번호
	주소	(전화번호 : )
수임인	성명		주민등록번호
	주소	(전화번호 : )
	기간	년 월 일부터 년 월 일까지
	성명		주민등록번호
	주소	(전화번호 : )
	기간	년 월 일부터 년 월 일까지
지방자치법시행령 제10조의4제2항의 규정에 의하여 위와 같이 대표자의 서명요청권의 위임사실을 신고하였으며, 수임인은 서명요청권이 있음을 증명합니다. 년 월 일 지방자치단체의 장 또는 주무부장관 ꃡ
비고 : 청구종류란의 ( )에는 조례의 명칭이나 감사청구의 주요내용을 요약한 청구명을 기재한다.
210mm×297mm (인쇄용지 60g/㎡)