■ 공직자 등의 병역사항 신고 및 공개에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2017. 10. 18.>
병역사항 신고기간 연장신청서
신고의무자 인적사항	소속	직위(직급) ( )
	성명	생년월일
	주소		전화번호
처음 신고기간 20 년 월 일까지
신고기간을 연장하려는 신고대상자 * [ ]는 해당되는 곳에 ∨표시 하시고, 일부의 경우 해당자의 성명을 적습니다. [ ] 전부 [ ] 일부 ( )
연장하려는 기간 20 년 월 일까지
사유
「공직자 등의 병역사항 신고 및 공개에 관한 법률 」 제4조제1항 단서에 따라 위와 같이 병역사항 신고기간의 연장을 신청합니다.
년 월 일장
신청인 (서명 또는 인) (신고기관의 장) 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)