[별지 제1호서식] <개정 2000.8.18>
정신요양시설입소신청(동의)서
환자	성명			주민등록번호
	주소	(전화 : )
보호 의무자	성명			주민등록번호
	주소	(전화 : )			환자와의 관계
정신보건법 제10조제5항의 규정에 의하여 준용되는 동법 제23조·제24조 및 정신요양시설의설치기준및운영등에관한규칙 제6조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 입소를 신청(동의)합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 또는 동의인 : (인) (시설장) 귀하
※ 구비서류 1. 제5조 각호의1에 해당하는 진단결과가 기재된 정신과전문의의 진단서 1부 (최근 30일이내에 발행된 것에 한합니다) 2. 정신질환자 및 보호의무자의 주민등록표등본 1부(시장·군수·구청장이 보호의 무자인 경우를 제외합니다) 3. 수급자증명서 1부(국민기초생활보장법에 의한 수급자에 한합니다)
31313-20111민 98.3.16 승인			210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)