[별지 제2호서식]
정신요양시설입소조치결과보고서
환자	성명						주민등록번호
	주소	(전화 : )
보호의무자	성명		주민등록번호						환자와의 관계
	주소	(전화 : )
입소사유
입소일시					입소기간
입소시설
정신요양시설의설치기준및운영등에관한규칙 제6조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 입소조치하였기에 보고합니다. 년 월 일 시설장 : (인) 특별시장 광역시장 귀하 도지사
31313-20211보 98.3.16 승인				210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)