[별지 제3호서식] <개정 2000.8.18>	(앞쪽)
계속입소심사청구서
환자	성명		주민등 록번호		기초생활보 장대상여부	대상자( ) 유료( )
입소전주소	(전화 : )
증상
최초발병일		금회 입소일		입소총횟수 (다른 기관에 입소한 횟수 포함)	회
1. 환자상태	아주높음	높음	낮음	비고
①자해 및 타해의 위험성 정도
②일상생활 및 위생관리능력의 장애 정도
③기이한 행동이나 퇴행 정도
④비현실적 및 비논리적 사고의 정도
⑤거부증
⑥기억력, 지남력(시간·장소·사람에 대한 분별력) 및 판단력의 손상 정도
2. 퇴소가능여부에 대한 전문의 소견
년 월 일 정신과전문의 : (서명 또는 인)
보호 의무자	성명		주민등 록번호		환자와의 관계	보호자의( )
주소	(전화 : )
본인은 정신보건법 제10조제5항의 규정에 의하여 준용되는 동법 제24조제3항 및 정신요양시설의설치기준및운영등에관한규칙 제6조제3항의 규정에 의하여 귀 정신요양시설에 계속입소할 것을 동의합니다. 년 월 일 보호의무자 (서명 또는 인) ( )정신요양시설의 장 귀하
정신보건법 제10조제5항의 규정에 의하여 준용되는 동법 제24조제3항 및 정신요양시설의설치기준및운영등에관한규칙 제6조제3항의 규정에 의하여 위 환자가 위와 같이 계속입소심사를 청구합니다. 년 월 일
시설장	직인
( )특별시장·광역시장·도지사 귀하
31313-20711민 98.3.16 승인	210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)

이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.	(뒤쪽)
청구인	처리기관
시·도지사
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