[별지 제4호서식] <개정 2000.8.10>
정신요양시설퇴소신청(청구)서
환자	성명			주민등록번호
	주소	(전화 : )
보호 의무자	성명			주민등록번호
	주소	(전화 : )				환자와의 관계
정신보건법 제10조제5항의 규정에 의하여 준용되는 동법 제23조제2항 또는 동법 제24조제6항·제7항과 정신요양시설의설치기준및운영등에관한규칙 제7조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 퇴소를 신청(청구)합니다. 년 월 일 신청(청구)인 : (인) (시설장) 귀하
31313-21311민 98.3.16 승인			210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)