[별지 제6호서식] <개정 2000.8.10>
정신질환자입소통지서
환자명			주민등록번호
주소	(전화 : )
입소사유
입소일시			입소기간
입소기간 및 장소	시설(전화 : )
정신보건법 제10조제5항의 규정에 의하여 준용되는 동법 제24조제5항 및 정신요양시설의설치기준및운영등에관한규칙 제11조제1호의 규정에 의하여 위와 같이 입소조치하였기에 알려드리며, 귀하는 정신보건법 제29조제1항 및 동법시행규칙 제17조제1항의 규정에 의하여 특별시장·광역시장 또는 도지사에게 퇴원 또는 처우개선을 청구할 수 있음을 알려드립니다. 년 월 일
시설장					직인
귀하
31313-20811일 98.3.16 승인		210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)