[별지 제7호서식] <개정 2000.8.10>				(앞쪽)
퇴소·처우개선심사청구서									접수번호
환자	성명					주민등록번호
	주소	(전화 : )
청구인	성명		주민등록번호				환자와의 관계
	주소	(전화 : )
피청구시설		시설명
		소재지
청구내용및사유
정신보건법 제10조제5항의 규정에 의하여 준용되는 동법 제29조제1항 및 정신요양시설의설치기준및운영등에관한규칙 제11조제2호의 규정에 의하여 위와 같이 심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인 : (서명 또는 인) 특별시장 광역시장 귀하 도지사
31313-20911민 98.3.16 승인				210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)

이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.						(뒤쪽)
청구인						처리기관
						시·도지사
	청구서작성						▶	접수
										▼
								검토
									▼
								결재
		통보	◀