[별지 제10호서식] <개정 2008.3.3>						(앞쪽)
재심사청구서										접수번호
환자	성명						주민등록번호
	주소	(전화 : )
청구인	성명		주민등록번호					환자와의 관계
	주소	(전화 : )
청구내용
재심사 청구사유
년 월 일(통지번호 호)로 통지받은 사항에 대하여 정신보건법 제10조제5항의 규정에 의하여 준용되는 동법 제34조제1항 및 정신요양시설의설치기준및운영등에관한규칙 제11조제5호의 규정에 의하여 위와 같이 재심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인 : (서명 또는 인) 보건복지가족부장관 귀하
※ 구비서류 정신질환자입소통지서 또는 심사결과 및 조치내용통지서 사본 1부
31313-21211민 98.3.16 승인				210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)

이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.						(뒤쪽)
청구인						처리기관
						보건복지가족부장관
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										▼
								검토
									▼
								결재
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