[별지 제11호서식]
작업치료일지 작업연월일 : . . .
일시	성명	질환상태	작업내역	작업시간		작업장소	작업지도원	수익금
시설장 : (서명 또는 인) 정신과전문의사 : (서명 또는 인) ※ 시설장은 위 사항에 대한 입소자의 개인별 기록을 별도로 작성하여 비치·보존하여야 합니다.
31313-20311비 98.3.16 승인					210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)