[별지 제3호서식] <개정 1994.8.5>			(앞면)
개발부담금고지전심사청구서						처리기간
						15일
신청인	①성명		②주민등록번호
	③상호		④전화번호
	⑤사무소소재지 또는 주소
심사청구내용
⑥대상사업명
⑦부과예정금액
⑧부과기준
⑨심사청구사유
개발이익환수에관한법률시행령 제14조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 심사청구합니다. 년 월 일 청구인 서명 또는 ꄫ 시장․군수․구청장 귀하
구비서류 : 관계증빙서류 또는 증거물							수수료
							없음
30302-08011민 94.6.25 승인				210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)

이 청구서는 다음과 같이 처리됩니다.												(뒷면)
청구인						경유기관	처리기관
						없음	시․군․구 토지관리담당
	신청서작성							▶	접수
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										▼
									검토
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									전문가자문
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									결재
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									원부기재